EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD EN LA ENCRUCIJADA


INTRODUCCIÓN

Vivimos un momento crítico para el Sistema Nacional de Salud (SNS)  como
consecuencia, entre otros, de dos factores esenciales: la insuficiencia
financiera, que afecta seriamente a la capacidad del conjunto del sistema
y, en segundo lugar, la reiteración de los fenómenos de privatización y
mercantilización de los servicios sanitarios, que está modificando la
naturaleza de algunos servicios autonómicos de salud. Es una situación
incubada en el contexto del  proceso transferencial, que se ha  efectuado en
precario y sin garantizar los instrumentos mínimos para la cohesión y la
equidad del conjunto del sistema.

            El proceso de mercantilización es evidente en las Comunidades
Autónomas (CCAA) gobernadas por el PP, pero no debe olvidarse que, de manera general, se está produciendo una deriva hacia un incremento del peso del sector privado en el sistema sanitario, en detrimento de un sector público
cada vez más deteriorado y que corre el grave peligro de convertirse en una
neo-beneficencia para emigrantes, ancianos y pobres.

            Desde la Federación de Asociaciones para la Defensa de la
Sanidad Pública (FADSP) vemos con especial preocupación esta situación que,
a nuestro entender, se caracteriza por las siguientes coordenadas:


1.      FINANCIACIÓN INADECUADA E INSUFICIENTE DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

En  el SNS existe una insuficiencia financiera crónica, que aparece
reflejada cuando se compara el gasto sanitario público, tanto en
euros/habitante como en % del PIB, con los países de la UE-15, lo que ha
sido corroborado por el último informe del Observatorio del SNS. También hay
que señalar que, pese a lo repetido desde el Informe Abril, no es cierto que
nuestro gasto sanitario es el que corresponde con nuestro nivel de riqueza,
sino menor, ya que esta relación se produce en márgenes tan amplios que
hacen que esta afirmación sea una absoluta vaciedad.

            Consecuentemente, el gasto sanitario privado, en términos
absolutos y en % sobre el PIB, se ha ido incrementando continuamente,
situándonos por encima de la media de la UE-15 y evidenciando el retroceso y
la privatización, en este caso también de la financiación, sobre las que
veníamos alertando desde la FADSP. En este mismo orden de cosas, una
cuestión que no se está señalando en las polémicas abiertas sobre la
financiación es la vía de desgravación impositiva que tienen abiertas las
empresas y los autónomos a la hora de contratar seguros sanitarios privados,
y que suponen la financiación por los presupuestos públicos de unos seguros
que solo benefician a un sector de la población, reducido y generalmente de
altos ingresos. El importe de estas desgravaciones está estimado en los
presupuestos de 2005 en 900.000 €, en clara expansión respecto al año
anterior que fue de 250.000 €.

            A la vez, la financiación de las CCAA se ha desvelado, como ya
predijimos en su día, como claramente insuficiente, y ha supuesto el
traspaso a las CCAA de los importantes problemas financieros que generaba la
gestión sanitaria. Una financiación sanitaria basada en la capacidad fiscal
de cada una de las CCAA tiene una inevitable tendencia hacia el incremento
de las desigualdades en salud, aunque también, el hecho de que la
financiación carezca de un carácter finalista, ha propiciado que se hayan
ampliado las diferencias en el gasto sanitario público per capita en razón
de la sensibilidad social de los gobiernos de las mismas; así, en 2005, los
presupuestos contemplan gastos per cápita que van desde los 1290,93 ? de
Cantabria a los 916,68 de la Comunidad Valenciana. En este contexto, merece
la pena resaltar que las CCAA gobernadas por el PP se encuentran en el grupo
de menor financiación per cápita, a pesar de estar situadas entre las que
tienen una mayor renta per cápita, lo que parece diseñar una política de
apuesta por el deterioro de la Sanidad Pública, propiciando la huida hacia
el sector privado, con excepción de La Rioja (la segunda con mayor gasto per
cápita), donde la opción ha sido financiar generosamente a las empresas
privadas desmantelando directamente al sector público.


2.      MECANISMOS DE COHESIÓN Y COORDINACIÓN

¿Quién cohesiona y vertebra el sistema?. Desgraciadamente la respuesta es
nadie o casi nadie. El Ministerio de Sanidad y el Consejo Interterritorial
del SNS (CI) que, en teoría, tenían esa misión, no la vienen ejerciendo por
diversos motivos, lo que evidencia el fracaso de la Ley de Cohesión que al
final, y al intentar  contentar a todo el mundo, se ha quedado en un
conjunto de buenas intenciones, con casi nula capacidad de hacerse
operativas. Por supuesto, la actitud intolerante e irresponsable de los
consejeros de sanidad del PP ha sido la puntilla a una situación con grandes
dificultades de partida, convirtiendo al CI en un lugar de enfrentamiento
partidista.

            Esta situación se ha visto agravada por la ausencia de
instrumentos destinados a corregir los desequilibrios, como los Fondos de
Cohesión, que  a duras penas pueden servir para cubrir los desplazamientos
de ciudadanos dentro del SNS, o el Plan Integrado de Salud, que debería
definir los objetivos centrales de la política del conjunto del sistema
sanitario en base a las necesidades de salud.

3.      SITUACIÓN Y TENDENCIAS DE DESARROLLO EN ATENCIÓN PRIMARIA

La Atención Primaria de Salud (AP) era la estrella del diseño de salud de la
Ley General de Sanidad (LGS). Sin embargo, pronto se vió que era una
estrella bastante lejana, y por lo tanto solo un punto mas en el universo
sanitario. La reforma del nuevo modelo se ha hecho con cuentagotas, y varias
CCAA tienen todavía coberturas que solo rozan el 50% de la población. Pero,
además, los fondos destinados a la AP han sido persistentemente escasos, con
lo que el carácter de prevención y promoción quedó pronto desatendido.
Posteriormente, con el crecimiento de la población, la presión asistencial
ha devenido en insostenible. Por primera vez se están detectando demoras de
4 a 9 días para la consulta de medicina general en algunas CCAA, lo que
supone una ruptura total de la accesibilidad de la población a la AP, que es
una de las características claves del sistema.

            A la vez, comienzan las iniciativas privatizadoras que se han
ido extendiendo en dos vertientes: las que siguen el modelo Alzira e
incluyen a la AP en la concesión administrativa gestionada por empresas
privadas, y las EBAS (entidades de base asociativa), que ceden la gestión a
empresas cooperativas constituidas por médicos. Ambas experiencias rompen la red sanitaria pública y dejan en manos de intereses privados y mercantiles
la atención sanitaria en su primer escalón.


4.      SITUACION Y TENDENCIAS EN LOS HOSPITALES

La situación hospitalaria no es menos preocupante. Los hospitales, pese a
recibir el grueso de la financiación del sistema, arrastran deficiencias
estructurales que conciernen a la gestión (el gerencialismo es refractario a
la participación profesional), al modelo organizativo y a la propia practica
clínica. La gestión pública demanda cambios y tiene que ser transparente y
abierta a la participación, y rendir cuentas a los ciudadanos, con
independencia de los intereses clientelares del "turno político". Por otra
parte, los recursos en camas instaladas sitúan a España en el penúltimo
lugar en número de camas por 1.000 habitantes respecto a la Unión Europea de
25 países. En realidad en el ultimo, porque esa posición es de Suecia, que
posee una potente red de atención socio-sanitaria y atención domiciliaria
inexistente en nuestro país. Porque este es el problema básico: carencia de
camas de media-larga estancia y de atención domiciliaria, en un momento,
además, de importante crecimiento de población. Por lo tanto, la situación
seguramente es peor de lo que reflejan las estadísticas comparativas, que
usan datos de 2001.

            Esta carencia de infraestructuras y las deficiencias de gestión
e integración de los recursos son los puntos cardinales  de las prolongadas
listas de espera que colapsan los hospitales públicos, aunque la situación
es distinta según autonomías. Las listas de espera, tratadas sin criterios
asistenciales, se han convertido en un entretenimiento para los políticos y
en un verdadero desastre para la población, que por este medio recibe
continuas presiones para la utilización del sector privado, vaciando de
contenido el derecho a la salud que reconocen las leyes. Tampoco debería
olvidarse la sobreutilización tecnológica, que es una de las características
de nuestro medio hospitalario, así como el fracaso de los experimentos
seudoempresariales, como los institutos, etc, que pasada su novedad han
demostrado sus  considerables limitaciones.

            Contrastan estos hechos con algunos logros muy evidentes de
nuestra red hospitalaria pública, como son el liderazgo en transplantes o el
crecimiento de la cirugía mayor ambulatoria, que perfilan una calidad y
dinamismo del sistema muy notables.


5.      LA ATENCIÓN SOCIOSANITARIA

La asistencia sociosanitaria en España tiene tres características
profundamente preocupantes: la primera es su escasa dotación de medios, lo
que nos convierte en uno de los últimos países de Europa al respecto, otra
es la propiedad fundamentalmente privada de las dotaciones existentes, y, en
tercer lugar, la falta de coordinación de las políticas y los recursos
públicos

            La existencia del nuevo plan sobre la dependencia puede paliar
algunos de estos problemas, pero precisa de un fuerte apoyo presupuestario
que hasta el presente no se ha concretado.


6.      LA INTEGRACIÓN DE LOS NIVELES ASISTENCIALES

Atención primaria y atención hospitalaria continúan siendo dos mundos
paralelos raramente relacionados. Los avances de coordinación entre ambos
niveles, que todo el mundo considera necesarios, han sido mínimos. En estos
momentos la instauración de medidas organizativas, como las gerencias de
Área, pueden contribuir a dinamizar esta integración de niveles, pero no es
menos probable que si no se produce una apuesta decidida por la AP acaben
convirtiendo a ésta en un apéndice de la atención hospitalaria.

            La integración de los cuidados de la salud es uno de los rasgos
diferenciales de los sistema públicos y una de las claves para explicar su
mayor efectividad. No es casual que toda  estrategia de privatización del
sistema sanitario necesite, como paso previo, dividir los cuidados de la
salud en unidades de  producción competitivas para poner en marcha líneas de
mercado. Esto es: el primer objetivo de este tipo de políticas es la
"perdida de integridad" de los cuidados de la salud.

            Sin embargo, en nuestro sistema público,  existen importantes
deficiencias organizativas y funcionales en la integración del SNS, que no
se limitan al ya mencionado déficit de cooperación entre los dos niveles. La
desconexión entre los distintos sectores de la salud (Salud mental, Salud
ambiental, etc.), la desagregación de la asistencia hospitalaria a impulsos
de la especialización y la descoordinación  entre los servicios sociales y
sanitarios son algunos ejemplos de la desatención de las administraciones
sanitarias a las políticas de integración.


7.      EL AVANCE DE LA PRIVATIZACIÓN

En estos últimos años se ha producido un incremento muy sustancial de la
privatización de la provisión de servicios sanitarios, que progresivamente
está transformando el panorama tradicional de nuestro sistema sanitario. Las
privatizaciones se resumen de la siguiente manera:

7.1.           Hospitales. Las iniciativas privatizadoras han sido múltiples
y con objetivos diversificados. Se pueden identificar hasta 5 categorías,
según que la medida interese a la gestión, a la provisión, a la producción
de los servicios o a la afectación de distintas áreas o servicios:

a)     Fundaciones sanitarias, pensadas para introducir la gestión privada
en el SNS. En un primer momento se planteó la  implantación de fundaciones
en todos los nuevos centros, posteriormente la conversión de todos los
centros hospitalarios en fundaciones y, actualmente, parece tratarse de una
iniciativa dejada en vía muerta, ya que solo se constituyeron fundaciones en
centros de nueva creación, no fue posible la transformación de los centros
tradicionales en fundaciones por el rechazo social y profesional y los
resultados no han sido buenos.

b)     Empresas públicas, de características muy parecidas a las
fundaciones, aunque con mayor control político. Se han quedado circunscritas
a nuevos centros en Andalucía y Madrid..

c)      Concesiones administrativas de centros hospitalarios a empresas
privadas. El caso más conocido es el de Alzira, que se ha ampliado a Denia y
Torrevieja, donde se ha incluido además la AP en la concesión y en un caso
la socio-sanitaria (Denia). Es el proyecto que tiene el gobierno del PP en
Madrid para el hospital de Valdemoro.

d)     PFI (iniciativa financiera privada), el nombre proviene del original
inglés, que es donde nació y donde se ha desarrollado la idea. Suponen la
concesión a una empresa privada de la construcción de un centro hospitalario
a cambio de la gestión de todo lo no estrictamente sanitario  (incluyendo
administración y personal no sanitario), y la aceptación de un canon que se
paga durante un largo periodo (20-30 años) a esa empresa; es el modelo
adoptado en varios de los nuevos hospitales en construcción en Madrid
(Majadahonda, Parla, Coslada, etc).

7.2.           Alta tecnología: la privatización y empresarialización de la
alta tecnología tuvo una primera experiencia en Vigo (Medtec, empresa de
gestión privada y capital público), cuya prevista expansión a toda Galicia
se logró paralizar con amplias movilizaciones sociales. Posteriormente, el
PP ha optado por la concesión directa a empresas privadas  de este área
crucial para el desarrollo hospitalario, y así ha sucedido en Valencia y La
Rioja, donde conviven con la descarada infrautilización de los recursos
públicos.

7.3.           Atención Primaria. Hay dos tendencias al respecto, una  se
inició en Cataluña con la creación de las EBAS (cooperativas profesionales
que gestionan centros de salud), y la otra, en expansión en Valencia, es la
concesión a empresas privadas de la gestión de un Área, incluyendo la AP.
Aunque todavía es incipiente, parece que es uno de los proyectos estrella de
la privatización.

            En fin, tal como ya señalamos desde la FADSP, la separación
entre financiación y provisión y la generación de los llamados "mercados
internos" ha llevado a la privatización directa de la provisión de servicios
sanitarios en nuestro país, lo que ya se evidencia con datos en el Informe
de la OCDE de 2003 y en el Informe del Observatorio del SNS, privatización
que se ha visto agudizada en algunas CCAA gobernadas por el PP (Valencia,
Rioja, Madrid) y que pone en peligro la viabilidad misma de la red sanitaria
pública.

            Otro aspecto, que aunque no es directamente privatización si que
supone una facilitación del funcionamiento del sector privado, es la
retirada de la dedicación exclusiva en algunas CCAA (hasta ahora Valencia ,
Madrid y Castilla - León), por cuanto confiere una mayor facilidad al sector
privado para dotarse de profesionales cualificados, abaratando notablemente
sus costes, además de favorecer el desvió de pacientes de lo público a lo
privado.


8.      LA POLÍTICA FARMACÉUTICA

Otro aspecto a destacar, dentro de la situación global del SNS, es el
relacionado con la política farmacéutica, cuyos principales problemas son:
el descontrol del gasto, que ocupa cotas muy elevadas (en relación al gasto
sanitario total) y crecimientos netos superiores a los de los presupuestos;
una nefasta política de cara a los profesionales prescriptores, que deja en
manos de la industria farmacéutica la información sobre los mismos, con los
sesgos que ello conlleva y, en tercer lugar, que se permite una financiación
de los medicamentos independiente de su utilidad terapéutica. La clave a
medio plazo está en conseguir la aprobación y financiación pública de
fármacos con criterios de necesidad y eficiencia, políticas de incentivación
de la prescripción racional y garantizar una formación independiente que
asegure criterios de calidad en la prescripción.


9.      LA POLITICA DE SALUD PUBLICA

La Salud Pública es tradicionalmente la gran ausente de nuestro sistema
sanitario. Con relativa frecuencia, además, se confunde con grandes planes
llenos de loables objetivos pero  con escasa financiación, y cuya principal
función acaba siendo la de servir al marketing político. Lo cierto es que el
ordenamiento de la actual estructura de cuidados es casi exclusivamente
asistencial y las prioridades, con una terquedad que sólo se justifica por
la influencia de la industria tecno-sanitaria, siguen siendo las demandas
curativas, individuales y hospitalarias. Apenas queda espacio para las
políticas que han demostrado consistentemente mayores benéficos de
coste-efectividad: la promoción de la salud, la prevención de las
enfermedades, el auto cuidado y la educación para la salud. Estas políticas
tienen que constituir el núcleo del "olvidado" Plan Integrado de Salud con
programas y acciones intersectoriales.  Por otro lado la autonomización de
los sistemas de Salud Pública ha complicado la puesta en funcionamiento de
políticas homogéneas y ha empeorado notablemente el nivel general y la
calidad de la información disponible.

            Invertir el orden de prioridades es la primera tarea, situando
en primer plano políticas dirigidas hacia la educación de la población para
dotarla de mayor autonomía  -una formula mágica cuando se habla de los
servicios sanitarios, pero olvidada en lo que respecta a los ciudadanos-, y
de mayor capacidad para preservar y promover su propia salud, con una menor
dependencia de los servicios médicos.


10. LOS CIUDADANOS Y EL SISTEMA SANITARIO

La ausencia de los ciudadanos como parte integrante del sistema es una de
las características del SNS desde su origen. Un sistema tradicionalmente
paternalista, en donde la administración sanitaria y los médicos deciden lo
que es bueno para unos ciudadanos de los que solo cabe esperar gratitud por
todo aquello que están recibiendo. Esta situación que, sin duda,  favorece
la desafección de los usuarios hacia el sistema sanitario, se está
modificando en los últimos años a través de una nueva categorización del
paciente como consumidor con supuestos derechos de reclamación, esto es,
como cliente sanitario. Un paso necesario en la deriva mercantilista del
sector público de la salud. En este mismo orden de cosas, se empiezan a
vislumbrar intentos de  utilización del asociacionismo de los enfermos por
parte de las multinacionales de la tecnología, especialmente las
farmacéuticas, propiciando una línea en la que predomina el consumismo de
recursos y muy poco la educación para la salud.

Hay suficientes pruebas de que la efectividad del sistema sanitario es
altamente dependiente de la participación activa del ciudadano, individual y
colectiva,  en su verdadera condición de coproductor de salud.

            Por otra parte, tampoco existen mecanismos de participación
social en las instituciones, como expresión del déficit democrático de
nuestra sociedad y de la tradicional aversión de  las distintas
Administraciones Públicas para abrir cauces de participación y codecisión de
los ciudadanos.

Los instrumentos de participación no pueden ser ajenos a la estructura
regular de toma de decisiones en los organismos de máxima representación del
servicio de salud y en los distintos niveles de atención a la salud.


11. LA POLÍTICA PROFESIONAL

Otra gran olvidada del SNS. Algunas cuestiones centrales para el desarrollo
profesional, como son la dedicación exclusiva, la participación y la carrera
profesionales, no han tenido avances evidentes en este periodo, es mas, la
primera, la necesaria delimitación entre el sector público y el privado,
asunto crucial para asegurar la coincidencia de intereses entre
profesionales y Sanidad Pública, esta sufriendo un notable retroceso

            Una expresión más de ello es el hecho llamativo de que los
profesionales de salud españoles estén emigrando hacia países como Gran
Bretaña, Francia, Portugal o Italia, que tienen unas mayores ratios/1.000
habitantes, lo que delata las inadecuadas condiciones laborales y
profesionales de nuestro país.



En resumen: El SNS esta viviendo unos momentos críticos, que se caracterizan
por una financiación insuficiente y mal repartida, por la escasez de
recursos en Atención Primaria y hospitalaria, por el deterioro de la
asistencia sanitaria pública y por un avance de la privatización que está
poniendo en peligro la viabilidad misma del SNS



QUINCE PROPUESTAS PARA AVANZAR


Desde la FADSP entendemos que, para hacer frente a esta situación, deben
adoptarse con carácter urgente las siguientes medidas:



1)     Aumentar la financiación pública, incrementando el presupuesto
sanitario público al menos en 1% sobre el PIB

2)     Favorecer los ingresos para la financiación sanitaria, mediante la
eliminación de las fórmulas de  desgravaciones de los seguros privados y el
aumento de los impuestos sobre el tabaco y el alcohol. Sería deseable un
nuevo marco de financiación que pivotase sobre el IRPF y no sobre los
impuestos indirectos.

3)     Destinar los incrementos presupuestarios a los Fondos de Cohesión
para permitirles que tengan una verdadera capacidad a la hora del equilibrio
interterritorial.

4)     Elaboración del Plan Integrado de Salud, que debe fijar los objetivos
generales del SNS y dirigir el reparto de los Fondos de Cohesión. En este
tema y el anterior es clave la potenciación del Consejo Interterritorial del
como  vertebrador del SNS.

5)     Inclusión de las mutualidades de funcionarios (Muface, Mugeju ,
Isfas, etc) en el SNS, acabando con un sistema que es una fuente de
inequidad.

6)     Potenciar la Atención Primaria, para lo que se precisa conseguir el
100% de cobertura, mayores recursos en infraestructura y equipamientos, y
más profesionales que permitan una atención de calidad.

7)     Incrementar el número de camas hospitalarias, fijándose el objetivo
de 5/1.000 habitantes. Las nuevas dotaciones deben destinarse sobre todo a
incrementar las camas de media y larga y estancia.

8)     Poner en funcionamiento una Red Pública de Atención Sociosanitaria,
asegurando su cobertura al 100% de la población.

9)     Integrar todos los recursos públicos  en el Área de Salud

10) Terminar con la privatización del SNS, de manera que todos los nuevos
recursos sean del sector público y que se detenga el proceso de
externalizaciones.

11) Reincorporar a la red pública a los centros empresariales y
seudoempresariales: fundaciones, concesiones administrativas y EBAS.

12) Racionalizar el gasto farmacéutico, poniendo en marcha 3 medidas claves:
no pagar más por lo que puede comprarse a menor precio, controlar el
"marketing" de las empresas farmacéuticas y asegurar formación independiente
y de calidad a los profesionales.

13) Potenciar y desarrollar los dispositivos de Salud  Pública

14) Desarrollar sistemas de participación ciudadana y profesional en el SNS

15) Exigencia de la dedicación exclusiva y desarrollo de la carrera
profesional para todos los profesionales del sector sanitario público.



FEDERACIÓN DE ASOCIACIONES PARA LA DEFENSA DE LA SANIDAD PÚBLICA

Marzo de 2005

http://www.nodo50.org/fadsp/nota88.html